DIPLO: COMO FUNCIONAM OS SISTEMAS DE SAÚDE

Apesar dos progressos médicos e das reformas sucessivas, as desigualdades diante da doença permanecem escancaradas, quer entre os países, quer no interior de cada nação. Enquanto certos governos andaram (re)descobrindo as virtudes do setor público, o setor privado não pára de estender seus tentáculos

por Martine Bulard - do Le Monde Diplomatique Brasil

Da América à Ásia, da África à Europa, nenhum país escapa da reforma dos sistemas de saúde. A princípio, é um fato a ser comemorado. Afinal, considerando-se as necessidades ainda por serem atendidas e a gravidade das pandemias que seguem se alastrando, a manutenção das estruturas vigentes seria impossível.

Enquanto os Estados Unidos, um país campeão do privado, ou a China, que andou experimentando a abordagem americana com o vigor dos novos convertidos, tentam limitar a lógica mercantil para implantar uma cobertura universal, os países ricos definem como objetivo principal a redução do papel do Estado. Ou seja, no momento em que o modelo estadunidense prova sua ineficiência, o mercado continua sendo a bússola – mesmo se alguns preconizam o retorno do Estado.

Classificados no segundo lugar mundial pelas suas despesas com saúde – 15,3% do produto interno bruto em 2007 – os Estados Unidos recuam para o trigésimo lugar quando o quesito é expectativa de vida “com boa saúde”1. Diante de tais resultados, dá para entender por que o presidente Barack Obama resolveu enfrentar o problema com determinação, com o objetivo de ampliar a proteção para o maior número possível de pessoas. Ainda assim, é impossível prever se ele conseguirá cumprir suas promessas e obter a maioria necessária na votação do seu projeto de reforma2.

A idéia de proteção social apareceu pela primeira vez no século XIX, com a generalização da revolução industrial e o surgimento das grandes concentrações operárias. Ao criarem as sociedades de socorro mutualista, e então, ampliando-as com sistemas de seguridade social – o primeiro foi fundado pelo chanceler alemão Otto von Bismarck em 1883 –, os dirigentes políticos pretendiam garantir a manutenção de uma mão-de-obra com boa saúde, capaz de resistir às condições de trabalho estafantes. Eles foram tanto mais obrigados a agir assim que as lutas sociais objetivando a melhora das condições de vida iam se desenvolvendo no mesmo momento.

Com isso, depois da Segunda Guerra Mundial apareceram diversos sistemas destinados a garantir a coesão social. De certa forma, eram dispositivos destinados a evitar as lutas de classes. Na França, a Assembléia Consultiva Provisória anunciou, em 5 de julho de 1945, que a seguridade social responderia “à preocupação de livrar os trabalhadores das incertezas do futuro imediato, as quais favorecem neles um sentimento de inferioridade, que está na base da distinção das classes entre os ricos, seguros de si mesmos e do seu futuro, e os trabalhadores sobre os quais pesa constantemente a ameaça da miséria3”. Em seguida, o “direito à saúde para todos” foi reconhecido em escala planetária, o que conduziu à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1948. Hoje, 62 anos mais tarde, apesar dos compromissos renovados assumidos pelos 194 países da Organização das Nações Unidas (ONU) em Alma-Ata, em 1978, ainda falta muito para este objetivo se tornar realidade.



Sem fatalidade nem mistério

A primeira constatação que se impõe é a de que existem desigualdades incomensuráveis, sobretudo entre nações. Enquanto a medicina realizou progressos excepcionais, 31 países (entre os quais África do Sul, Botsuana, Gabão, e ainda Rússia e Ucrânia) registraram uma redução da sua esperança de vida “com boa saúde” entre 1990 e 2006. A África permanece na rabeira do pelotão: 29 anos de esperança de vida na Serra Leoa; 33 anos em Angola; e 37 anos na República Democrática do Congo (RDC). No outro extremo do ranking, o Japão segue disparado na frente: 75 anos.

Claro, as áreas onde se morre muito cedo também são palcos de enfrentamentos internos ou de guerras com inúmeras vítimas. Mas essas populações sofrem, acima de tudo, com doenças infecciosas – malária, tuberculose, diarréia, HIV – que prosperam com a miséria e a carência de infra-estrutura sanitária4. Não há fatalismo nem mistério. Esse tipo de flagelo, que se concentra nos países do Sul (na África e em certas áreas da Ásia como Timor Leste, Laos, Bangladesh e Mianmar), pode ser debelado com o desenvolvimento econômico, um fenômeno que os especialistas chamam de “transição epidemiológica”.

Enquanto isso, nos Estados ricos ou emergentes predominam as moléstias crônicas – cardiovasculares, respiratórias, diabetes, câncer etc. Obviamente, estas últimas também atingem os países em desenvolvimento, onde elas se alastram com o surgimento de classes médias (Gana, Gabão, África do Sul, Paquistão...). Da mesma forma, infecções que haviam desaparecido nos países desenvolvidos – tais como a tuberculose – voltaram à tona. Nem por isso deixa de ser pertinente o diagnóstico segundo o qual a riqueza do país e o nível das despesas sanitárias são determinantes para o prolongamento da vida.

Os 30 países da Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Econômicos (OCDE) que apresentam a maior taxa de longevidade concentram 90% das despesas mundiais com saúde, ao passo que contam com 20% apenas da população. A África subsaariana, com 12% da população mundial, reúne menos de 1% dos gastos5. Portanto, não existe milagre algum. Os recursos dedicados à saúde alcançam 3,5% do produto interno bruto (PIB) em Serra Leoa e 2,1% no Congo, enquanto superam 8% no Japão e 11% na França. Se o exemplo estadunidense comprova que os recursos nem sempre são bem utilizados, eles devem, entretanto, alcançar um nível suficiente para que se possa escapar desta “fatalidade da morte”, resultante da distribuição das riquezas. Como diz a economista Amartya Sen: “todos deveriam ser capazes de admitir que as injustiças, tais como a carência de cuidados médicos ou a falta de medicamentos, poderiam ser eliminadas, sem esperarem para tanto que se chegue a um acordo em relação à visão da sociedade que deveria ser promovida. Da mesma maneira que Condorcet, que em seu tempo definiu o princípio do fim da escravidão, é preciso colocar essa questão da injustiça6”.

Enquanto o dinheiro é fundamental nessa guerra contra as doenças, é preciso também contar com um exército treinado (profissionais da saúde) e com armas eficientes (medicamentos, equipamentos, educação). O acesso aos tratamentos depende também da organização sanitária e do modo de financiamento. Existem três grandes sistemas distintos: um primeiro oriundo da colonização, outro formado pelos ex-países comunistas e um terceiro em vigor nos Estados desenvolvidos, geralmente adotado com algumas variantes pelos emergentes.

Como herança da época colonial, os 79 países da África, do Caribe e do Pacífico (ACP) desenvolveram uma arquitetura piramidal. Neles predomina o nível primário, com dispensários locais e às vezes equipes móveis, o nível secundário com hospitais gerais, e, por fim, um nível terciário, constituído por unidades especializadas (clínicas) e por centros hospitalares universitários. Até meados dos anos 1980, os fundos do Estado e os das organizações internacionais permitiram garantir um equilíbrio precário.

Mas, conforme comenta a OMS em seu relatório de 2008, “as políticas de ajuste estrutural [negociadas pelo Fundo Monetário Internacional e o Banco Mundial] abalaram gravemente o sistema de saúde pública; as discrepâncias entre a oferta privada e pública de tratamentos médicos ampliaram-se”. A entidade acrescenta: “a mercantilização desenfreada dos sistemas de saúde os torna muito ineficientes e muito caros; ela acentua as desigualdades e conduz a tratamentos de qualidade medíocre, e não raro até mesmo perigosos”. A OMS cita ainda o exemplo da RDC, onde “é designada com a expressão ‘cirurgia safári’ uma prática comum de certos agentes de saúde que consiste em efetuar de maneira informal apendicectomias e outras intervenções cirúrgicas no domicílio do doente, geralmente por um preço exorbitante”. Esses fatos mostram que a penúria sempre vem acompanhada da corrupção.

Quanto às ajudas internacionais, de fatos indispensáveis, elas são tão dependentes de comandatários múltiplos que costuma ser difícil instaurar qualquer coerência em sua implementação. As reformas, quando elas existem, dizem respeito à construção de estruturas primárias e hospitalares.

Vale contar aqui uma anedota impressionante. Como se sabe, desde o começo do ano de 2010, vários países europeus vêm tentando se livrar dos seus estoques excedentes de vacinas contra a gripe H1N1. Segundo a OMS, “95 países pobres necessitariam deles”.

Contudo, por falta de equipamentos adequados para preservar os produtos e de recursos humanos para administrá-los corretamente, “apenas dois7” obtiveram o medicamento no início de janeiro. Por mais que a validade das previsões da OMS relativas à pandemia de gripe A sejam questionáveis – mais dependentes da pressão dos laboratórios que da realidade médica –, a constatação não deixa ser expressiva.

Construir uma rede de atendimento médico revela-se necessário. Mas não é suficiente. “Instalações e serviços podem estar disponíveis e acessíveis, e ainda assim permanecerem insensíveis à cultura”, escrevem pesquisadores ao fazerem um balanço de 60 anos de direito à saúde na revista especializada The Lancet8. Eles citam o exemplo peruano, onde os programas destinados a debelar a mortalidade materna fracassaram até o momento em que eles levaram em conta o costume das mulheres de dar à luz agachadas, e forneceram os equipamentos adequados. Uma mera questão de bom senso. É significativo o fato de na África, ou mesmo na Índia, os sistemas coloniais terem importado os métodos ocidentais, ignorando as práticas e as habilidades locais – quando estas não foram combatidas. A China de Mao Tsé-Tung fez o contrário: baseando-se na medicina tradicional associada às terapias ocidentais, conseguiu debelar certas doenças infecciosas.

Na Rússia, vive-se menos que em 1990

Outro sistema importante é o dos antigos países comunistas do bloco soviético. Este era constituído, sobretudo, por grandes hospitais, os sanatórios. O atendimento médico de bairro praticamente não existia. Já pouco eficiente no final do antigo regime, este modelo explodiu com a queda das subvenções públicas, em consequência da conversão desses países aos dogmas liberais e do desmoronamento econômico. As dificuldades de vida e a perda das referências coletivas conduziram a comportamentos de risco (violência, alcoolismo acirrado), no momento em que os fundos alocados para a saúde regrediam. Resultado: a esperança de vida “com boa saúde”, que era na Rússia de 69 anos em 1990, caiu para 66 anos em 2006; de 70 para 67 anos na Ucrânia; e de 65 para 64 anos no Cazaquistão.

Resta o caso dos países ricos, onde o acesso de massa aos tratamentos passa pelos médicos de bairro, os especialistas, os hospitais generalistas, assim como pelos estabelecimentos mais avançados e sofisticados. No cerne desse conjunto, podemos distinguir os sistemas nos quais a gratuidade é garantida e a oferta de tratamentos financiada pelo Estado (Suécia, Reino Unido); os sistemas de seguro-doença (Alemanha, França, Japão...) nos quais a oferta pode ser pública ou privada e os custos dos tratamentos são mutualizados; por fim, os sistemas majoritariamente privados (Estados Unidos ou países da Europa Central).

Embora todos partam da necessidade de proteger as populações das vicissitudes da vida, a opção inicial (pública ou privada) apresenta consequências muito distintas. Na Europa, nos dias que se seguiram à Segunda Guerra Mundial, prevaleceu a idéia de que “cada cidadão deve financiar o sistema em função da sua renda – e não em função do estado da sua saúde – e deve ser tratado em função do seu estado de saúde – e não da sua renda”, lembra o pesquisador Bruno Palier9. Os princípios eram generosos. Mas eles iriam sofrer alterações drásticas.

Nesse conjunto de países, por mais estranho que possa parecer, o montante das despesas com saúde não tem praticamente nenhuma relação com o estado sanitário global e a Esperança de vida. De fato, não basta gastar mais para viver mais. Assim, o Japão, cuja esperança de vida “com boa saúde” é de 75 anos, dedica apenas 8,1% do seu PIB à saúde – ou seja, menos do que a França (11,4% e 72 anos de esperança de vida), a Suécia (9,1% e 73 anos) e o Reino Unido (8,4% e 71 anos). Este paradoxo aparente pode ser explicado pelo fato que os modos de vida, as condições de trabalho e alimentação também influem na longevidade.

Em contrapartida, as relações entre o paciente e os médicos, o controle (ou não) do preço dos medicamentos, e ainda o peso da prevenção têm um impacto direto sobre as despesas. É nos Estados Unidos que a conta farmacêutica é a mais pesada (duas vezes superior à média dos países da OCDE), na frente do Canadá, da Grécia e da França.

Na Suécia, na Noruega ou no Reino Unido, a gratuidade é garantida para os tratamentos de base. Os equipamentos são públicos; a remuneração do médico fica a cargo do Estado ou das municipalidades. Obviamente, quando as finanças públicas enfrentam dificuldades, os serviços se transformam em listas de espera. Esta situação foi um dos resultados do “reinado” de Margaret Thatcher. Em 2001, 22% dos pacientes britânicos tiveram de esperar por mais de três meses (treze semanas, exatamente) até conseguirem marcar uma simples consulta no hospital; 27% dentre eles tiveram de aguardar seis meses para serem operados10.

A OCDE descobre a lua

Apesar de muitas hesitações, o governo trabalhista britânico incrementou os meios destinados ao sistema sanitário: aumento do número de médicos e de enfermeiras, dos salários e retomou os investimentos na área. Os resultados são patentes, mesmo se eles permanecem aquém daqueles da Suécia e da Noruega, onde os tratamentos de qualidade são garantidos e acessíveis a todos. Diferentemente das idéias marteladas pelos fanáticos da suposta “supremacia do mercado”, não é o sistema público que conduz ao desastre, portanto, mas sim o descompromisso do Estado. Vale também notar que a conta global das despesas de saúde não raro se revela menos pesada quando as proteções são coletivas e que a parte privada (paga pelas famílias e/ou as seguradoras) é a mais reduzida, como no Japão (17,7% das despesas) ou na Suécia (16,1%), contra cerca de 50% nos Estados Unidos.

Para se convencer disso, basta analisar detalhadamente o mais liberal dos sistemas, o estadunidense, famoso pelas suas falhas em série – a tal ponto que alguns o descrevem como um “não-sistema”. Para a população ativa, o seu financiamento se baseia na empresa, que custeia um contrato de seguro de saúde junto a organismos privados. Com isso, dois terços dos assalariados estão cobertos. Os trabalhadores que atuam por conta própria ou em tempo parcial e prestando serviços em pequenas empresas devem contratar apólices individuais, que são muito mais caras. Isso faz com que, na maioria dos casos, eles acabem sendo excluídos do sistema de proteção sanitária. A sanção é imediata: fora da empresa não existem direitos. A questão torna-se mais crucial com o aumento da taxa de desemprego oficial, que hoje oscila em torno de 10%. Os aposentados de mais de 65 anos têm direito à Medicare, que garante um atendimento mínimo, enquanto os mais pobres podem recorrer à Medicaid. Em contrapartida, para os que não se enquadram nessas categorias, simplesmente não existe alternativa alguma. No país, que é citado como um modelo de sucesso, um sexto da população não dispõe de proteção alguma. É este buraco que Barack Obama quer tapar.

De fato, mesmo no âmbito dos países que dispõem dos sistemas sanitários mais desenvolvidos, as desigualdades permanecem escancaradas. O economista Richard Wilkinson sublinha que nos Estados Unidos “as mulheres brancas dos bairros mais ricos têm uma esperança de vida de 86 anos, contra 70 anos para as mulheres negras dos bairros mais pobres11”. Uma diferença de 16 anos não é coisa pouca.

Por sua vez, a OMS avalia até mesmo que “886.202 óbitos poderiam ter sido evitados entre 1991 e 2000, se as taxas de mortalidade entre os americanos brancos e os afro-americanos tivessem sido equiparadas12”. “Vale comparar”, prossegue a organização, “com as 176.633 vidas que foram salvas graças aos progressos médicos”. O mesmo estudo menciona outro exemplo: nos bairros pobres de Glasgow, na Escócia, a esperança de vida no nascimento é de 54 anos, ou seja, inferior àquela da Índia!

Esta situação não ocorre apenas por razões sanitárias ou financeiras. Conforme aponta ainda a OMS, as populações de baixa renda acumulam dificuldades: “educação medíocre, carência de equipamentos sociais, desemprego, más condições de trabalho e moradia em bairros perigosos”. Esses fatores socio-psicológicos, aos quais Wilkinson acrescenta a auto-estima e o medo do futuro, se manifestam intensa e constantemente. Nos países ricos, estar pobre é prejudicial à saúde.

Espantados com os resultados do seu próprio estudo, os especialistas da OMS, que geralmente costumam dar preferência à linguagem diplomática, afirmam sem rodeios: “essa disparidade em caso algum é um fenômeno ‘natural’; ela é o resultado de políticas que privilegiam os interesses de alguns em detrimento dos interesses dos outros, quase sempre os interesses de uma minoria poderosa e rica em detrimento dos interesses de uma maioria de pessoas de baixa renda”.

Até mesmo a muito liberal OCDE, que sempre incentivou uma desregulamentação generalizada, foi obrigada a reconhecer que a privatização agrava as dificuldades: “apenas um pequeno número de obstinados segue defendendo a idéia que a concorrência oferece a solução apropriada. Hoje, as virtudes do mercado se tornaram muito menos evidentes13”. Os especialistas desta organização acrescentam até mesmo que “a sociedade pode estar diante da necessidade de implementar medidas tais como a da regulamentação do mercado para corrigir suas falhas e, nos casos extremos, trocar de vez o mercado por outra forma de alocação dos recursos”. Será que a OCDE descobriu a Lua?

Mais vale manter os pés no chão. Nos Estados Unidos, os lobbies das seguradoras dispõem de apoios políticos suficientes entre os democratas para alimentarem boas esperanças de salvar seus privilégios.


Martine Bulard é redatora-chefe adjunta de Le Monde Diplomatique (França).

Íntegra da matéria parcialmente publicada na ed. 31 de Le Monde Diplomatique Brasil

1 69 anos. “Relatório sobre a saúde, 2009”, Organização Mundial da Saúde, Genebra. Os números citados ao longo deste artigo se referem à esperança de vida “com boa saúde” (sem enfermidade grave), que é mais curta do que a esperança de vida global.


2 Ler “Obama ou l’impasse des petits pas”, La valise diplomatique, 20 de janeiro de 2010.


3 Alain Barjot , “La Sécurité sociale, son histoire à travers les textes”, vol. III, 1945-1981, Association pour l’étude de l’histoire de la Sécurité sociale, ministère du travail et des affaires sociales, Paris, 1997.


4 Ler Maggie Black, “Le tabou des excréments, péril sanitaire et écologique”, Le Monde diplomatique, janvier 2010.


5 Dados de 2006 do Banco Mundial.


6 Entrevista na Rádio France Inter, 13 de janeiro de 2010. Ler “L’Idée de justice”, Flammarion, Paris, 2010.

7 Donald G. McNeil Jr, “Poor nations still getting little flu vaccine”, International Herald Tribune, Paris, 19 de janeiro de 2010.


8 “Health systems and the right to health: An assessment of 194 countries” (“Os sistemas de saúde e o direito à saúde: uma avaliação em 194 países”), The Lancet, Londres, 13 de dezembro de 2008.


9 Bruno Palier, “La Réforme des systèmes de santé”, editora Presses universitaires de France, coleção “Que sais-je?”, Paris, nova edição, 2009.


10 O exemplo é citado por Bruno Palier, op. cit.


11 OMS, “Reduzir as discrepâncias no espaço de uma geração. Instaurar a equidade em saúde, agindo sobre os determinantes sociais da saúde”, relatório de 2008.


12 OMS, “Acabar com as discrepâncias no espaço de uma geração. Instaurar a equidade no campo da saúde, agindo sobre os determinantes sociais da saúde”, relatório de 2008.


13 OCDE, “Achieving better value for money in health care”, Paris, 2009.